Sesuai dengan hasil pelaksanaan pembekalan calon peserta Program Pertukaran Pemuda Antar Negara Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 yang dilaksanakan pada tanggal 23 s.d 24 April 2016, maka bersama ini diumumkan nama-nama peserta yang telah lolos seleksi karantina sebagai berikut :
1. KANDIDAT UTAMA CALON PESERTA PROGRAM PPAN
|
NO |
NOMOR TEST |
NAMA |
PA/PI |
PROGRAM |
|
1 |
L047 |
Muhammad Fajar Shiddiq Adjam |
Putra |
Tiongkok (PPIT) |
|
2 |
L021 |
Billy Qulbinura |
Putra |
India (ASVI) |
|
3 |
L051 |
Muhammad Nabil Satria Faradis |
Putra |
Indonesia-Korea (PPIKor)
|
|
4 |
P115 |
Wardah Nafisah |
Putri |
|
|
5 |
P083 |
Ranitya Nurlita |
Putri |
Kapal Pemuda ASEAN-Jepang (SSEAYP) |
|
6 |
P026 |
Denok Puji Astuti |
Putri |
Indonesia-Malaysia (PPIM) |
2. CADANGAN CALON PESERTA PROGRAM PPAN
|
NO |
NOMOR TEST |
NAMA |
NILAI |
KETERANGAN |
|
1 |
L010 |
Angga Sambora |
Cadangan 1 |
Program pemagangan Indonesia – Tiongkok (PPIT) |
|
2 |
L071 |
Virga Dwi Efendi |
Cadangan 2 |
|
|
3 |
L060 |
Randi Dwi Anggriawan |
Cadangan 3 |
|
|
4 |
L040 |
M. Mukhlis Saktiyawan |
Cadangan 4 |
|
|
5 |
L037 |
Ilham Thoriq Al Abshori |
Cadangan 1 |
Program Asean Student Visit India (ASVI) |
|
6 |
L061 |
Rifki Mega Saputra |
Cadangan 2 |
|
|
7 |
L023 |
Darius Iqbal Cordova |
Cadangan 3 |
|
|
8 |
L030 |
Feri Kurniawan |
Cadangan 4 |
|
|
9 |
L058 |
Rahmad Yesa Surya |
Cadangan 1 |
Program Pemagangan Pemuda Indonesia-Korea (PPIKor) Putra |
|
10 |
L044 |
Muhamad Zainuri |
Cadangan 2 |
|
|
11 |
L052 |
Muhammad Rois Ivand Novianto |
Cadangan 3 |
|
|
12 |
L002 |
Adi Bagus Soetjahjo |
Cadangan 4 |
|
|
13 |
P014 |
Ardissa Distria Ardianti |
Cadangan 1 |
Program Pemagangan Pemuda Indonesia-korea (PPIKor) putri |
|
14 |
P002 |
Adelia Yulma Budiarto |
Cadangan 2 |
|
|
15 |
P005 |
Agni Amubartami Manggali |
Cadangan 3 |
|
|
16 |
P033 |
Elizabeth Alexandria Lauren |
Cadangan 4 |
|
|
17 |
P040 |
Fildza Amalia P.H |
Cadangan 1 |
Program Kapal Pemuda Asean-Jepang (SSEAYP) |
|
18 |
P078 |
Nurul Inayah Bada Maulidya |
Cadangan 2 |
|
|
19 |
P092 |
Rizki Rifka Annisa |
Cadangan 3 |
|
|
20 |
P084 |
Ratna Dhian Noventy |
Cadangan 4 |
|
|
21 |
P118 |
Wintari |
Cadangan 1 |
Program Indonesia – Malaysia (PPIM) |
|
22 |
P094 |
Rosyida |
Cadangan 2 |
|
|
23 |
P062 |
Mahsyurotun Nikmah |
Cadangan 3 |
|
|
24 |
P124 |
Zulfa Nurhanifah |
Cadangan 4 |
Nama-nama yang telah lolos sebagai kandidat utama calon peserta Program PPAN Provinsi Jawa Timur untuk segera melengkapi persyaratan administrasi sebagai berikut :
1. Mengisi formulir pendaftaran dari Kementerian Pemuda dan Olahraga RI (Web PCMI Jatim)
2. Paspor Asli (untuk peringkat 1) dan photo copy paspor sebanyak 3 (tiga) lembar
3. Surat Catatan Keterangan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Daerah setempat
4. Peserta yang lulus seleksi (peringkat 1) harus sudah mengisi formulir visa untuk program (ke Korea Selatan, Jepang, Australia, India dan Tiongkok) serta menempelkan foto yang sesuai dengan form visa
5. Surat izin dari pihak universitas (mahasiswa)
6. Foto copy akte kelahiran sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Foto copy KTP, Kartu pelajar/mahasiswa sebanyak 3 (tiga) lembar ukuran A4
8. Foto copy sertifikat kompetensi Bahasa Inggris (TOEIC/TOEFL/IELTS/Cambridge Exam/CEFR) sebanyak 3 (tiga) lembar
9. Foto berwarna sebanyak masing-masing 6 lembar foto ukuran 2 x 3 dan 4 x 6 cm dengan latar belakang warna putih
10. Surat MCU lengkap untuk calon peserta nomor 1 yang telah lulus seleksi daerah
11. Surat pernyataan kesanggupan mengikuti segala peraturan dan tata tertib program yang ditanda tangani peserta di atas materai Rp. 6000,-
12. Surat persetujuan/izin dari orang tua untuk mengukti program yang ditanda tangani di atas materai Rp. 6.000,-
13. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,- tentang kesediaan untuk memberdayakan pemuda/masyarakat di lingkungan provinsi asal
14. Foto copy sertifikat/piagam prestasi tingkat provinsi, nasional, internasional atas nama peserta atau kelompok yang di dalamnya atas nama peserta
15. Mencantumkan akun facebook/twitter/email sebagai sarana administratif sesama peserta yang dikoordinasi pihak pusat
16. Bukti telah berkontribusi di masyarakat melalui program pengembangan masyarakat /community development  dan bidang lainnya baik berupa akte pendirian /laporan kegiatan /bukti lainnya
17. Dua set proposal/business plan pasca program, minimal mencantumkan :
a. Pendahuluan, berisi latar belakang dan tujuan (keterkaitan pasca program dengan
renstra lpembangunan daerah dan dampak positif secara multiplier effect yang akan
ditimbulkan lterhadap pembangunan desa/daerah)
b. Lingkup kegiatan (jenis kegiatan/sektor yang akan dikembangkan dan anggaran, jadwal
kegiatan, lokasi desa dan jumlah pemuda/calon sasaran, pelaksana kegiatan)
c. Penutup
d. Lampiran (misal : monografi desa, rekomendasi dari kepala desa, rekomendasi dari
institusi pendukung kegiatan, dsb)
18. Semua persyaratan sebagaimana tersebut diatas harus diserahkan ke Dinas Kepemudaan dan Keolahragaan Provinsi Jawa Timur paling lambat pada tanggal 28 April 2016
19. Keputusan ini bersifat mengikat dan tidak dapat diganggu gugat.
Demikian untuk menjadikan maklum.
